메디칼타임즈=이지현 기자보건복지부가 5일 코리아나호텔에서 제2차 심뇌혈관질환관리 종합계획('23~'27)수립을 위한 공청회를 열고 전문가들의 의견을 수렴하는 자리를 마련했다. 복지부의 2차 종합계획(안)에 대해 전문가들은 일단 계획안에 대해선 높게 평가했지만 향후 실행 가능성에 대해 우려를 제기했다. 특히 전문가들은 의료인력과 재정 확보에 대한 구체적인 대책을 요구했다. 완벽한 정책이라도 이를 실행할 인력이 없으면 소용이 없다는 게 이들의 공통된 지적이 나왔다. 1차 종합계획 예방·관리→2차 종합계획 중증·응급 강화복지부가 이날 발표한 2차 종합계획(안)은 '24시간 어디서나 심뇌혈관질환 걱정없는 건강한 일상'을 비전으로 예방·관리에서 중증·응급 치료 중심으로 정책 방향을 전환, 1차 종합계획 대비 진일보했다. 1차 종합계획에서 예방관리 사업 비중이 높아 권역심뇌혈관질환센터의 해당 지역 자체충족률 등 지표는 개선됐지만 외과계 전문치료 역량이 미흡하다는 평가를 개선하려면 중증·응급 심뇌혈관질환 등 전문치료 역량을 육성할 필요가 있다고 봤다.이날 복지부 김한숙 질병정책과장은 신속한 중증·응급 심뇌혈관질환 경로 확보, 진료자원 기반(인프라)의 최적의 연계, 환자 중심의 선행질환관리 체계 구축 등을 목표로 5개 영역, 총 15개 추진 과제를 제시했다.김 과장은 1차 종합계획('18~'22)과 비교해 2차 종합계획은 지난 1월 발표한 필수의료 지원 대책 이행 차원에서 골든타임이 있는 급성기 치료 대응에 중점을 뒀다고 밝혔다.특히 응급증상이 있는 환자가 사전에 의료이용을 준비할 수 있는 정보를 제공하는 환자 중심의 의료이용 체계를 구축하고 권역심뇌혈관질환센터의 전문치료 역량을 제고함과 동시에 권역센터를 보완할 심뇌혈관질환 인적네트워크 신규 도입 등을 중점적으로 추진할 예정이다.홍그루 교수(좌), 정의석 교수(우)는 복지부 2차 종합계획(안)에 의료인력 대책에 구체적으로 들어갈 필요가 있다고 제안했다."대책 좋으면 뭐하나…인력·예산이 없는데"이날 주제발표를 맡은 심뇌혈관질환관리 정책2.0 기획단 이해영 단장(서울대병원)은 '국가 심뇌혈관질환 관리의 명과 암'을 언급하며 "심뇌혈관질환 관리지표는 향상됐지만 최근 위험 조짐을 보이고 있다"며 "현재 의료인력이 지쳐서 이탈하기 전에 관련 대책이 시급해 보인다"고 당부했다.전문가 패널토의에서도 의료인력 대책에 대한 제안은 이어졌다. 심장학회 홍그루 총무이사(신촌세브란스병원)는 심장내과 전문의 수급난을 언급하며 대책마련을 촉구했다.그에 따르면 향후 10년내 심장내과 전문의 수는 적정인력의 50%에 그칠 전망이다. 과거 심장내과 펠로우 선호도는 상위 2위였지만 현재는 하위 2위로 뚝 떨어졌다.홍 총무이사는 "워라밸도 수익도 별로다. 의사 개인은 사명감으로 선택하려고 해도 가족들이 말리는 상황"이라며 "정책적 지원이 없으면 아무리 좋은 정책도 추진하기 어려울 것"이라고 말했다.대한심장혈관흉부외과학회 정의석 기획홍보위원장(강북삼성병원) 또한 지난 2009년 수요조사를 근거로 "2025년이 되면 50%이상 흉부외과 전문의 인력이 부족하다는 결론에 이르렀는데 현실화되고 있다"며 "현재 흉부외과가 겪는 현재가 다른 과의 미래가 될 수 있다"고 말했다.신승훈 교수(좌)와 배희준교수(우)는 각각 의료인력대책과 재정 대책 필요성을 언급했다. 대한신경외과학회 신승훈 정책이사(분당차병원)도 의료인력에 대한 대책 마련을 주문했다. 그는 "의료인력이 줄어들고 있다는 게 당면 과제"라며 "응급상황에 대처하려면 인력이 많이 필요한데 매머드급 병원 이외에는 신경외과 2명 이상 배치하기 어렵다"고 토로했다.그는 이어 "심뇌혈관 질환 관리위원회 운영에 대해서는 긍적적"이라며 "전문가단체, 환자단체 포함한 위원회이니 실질적인 대책을 마련할 수 있었으면 한다"고 덧붙였다.이번 2차 종합계획 연구 책임자인 이혜진 교수(강원대학교병원) 또한 "미래 세대는 미래를 위해 현재를 희생하지 않는 경향이 짙다"면서 "전공의들이 미래의 전문과목을 선택할 때 현재 교수들의 삶을 비춰볼 것을 고려할 때 수가 등 현재 의료인력에 대한 대책이 중요하다"고 말했다.2차 종합계획을 추진하는데 재정 대책이 부실하다는 지적도 나왔다.대한뇌졸중학회 배희준 이사장(분당서울대병원)은 "심근경색증 환자의 응급실 표류 시간 등 개선됐다"고 높게 평가하면서도 "문제는 지속가능하지 않다는 점"이라고 했다. 그는 2차 종합계획은 잘 짜여졌지만, 어떻게 현실화할 것인지가 관건이라고 봤다.그는 "1년에 200억원으로는 계획을 현실화하기 어렵다"면서 "실질적인 재정 계획이 빠졌다"고 지적했다.배 이사장은 "여러 진료과가 참여하고 있는만큼 공동의 목표가 필요하다"며 "구체적인 공동의 목표를 제시할 필요가 있다"고 제안했다.박향 공공보건정책관(좌)과 김한숙 질병정책과장(우)는 제2차 심뇌혈관질환 관리 종합대책에서 인력, 재정에 대한 대책을 보완하겠다고 답했다.  복지부  김한숙 질병정책과장은 "재정계획도 준비 중에 있다"면서 다만 재정당국과 협의가 필요한 부분이 있어 추후 발표할 예정"이라고 말했다. 그는 "23년도 예산을 확보하는 것에도 많은 노력을 기울였지만 향후 재정확보에 의료계, 국회에서 관심을 기울여 달라"고 했다.그는 인력 대책에 대해서는 단기/중장기 대책으로 구분해 단기적으로는 인적 네트워크 시범사업을 준비 중에 있으며 중장기적으로는 인력추계를 추진할 예정이라고 밝혔다. 또 이는 필수의료대책과도 연계한 종합적인 인력대책을 마련 중이라고 했다. 박향 공공보건정책관은 "인력 부분에 대해 단기, 중장기 대책을 모색 중으로 현재 있는 인력자원을 어떻게 활용할 것인지 등 다양하게 고민 중"이라며 "수가 등 문제도 인식하고 있다"고 전했다.그는 이어 "더이상 행위별수가 체계로는 안된다는 요구가 있어 이를 반영하려고 하고 있으며 필수의료분야 인력에 대해서는 수가적으로 해결방안도 모색 중"이라고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=황병우 기자"희귀질환인 파브리병은 제때에 진단되지 못해 환자가 어려움을 겪는 경우가 많다. 치료제가 있는 만큼 조기에 발견해 치료한다면 주기적인 치료로 예후가 좋은 만큼 조기진단를 위한 시스템 확립이 중요하다."국내에서 희귀질환자들이 겪는 대표적인 문제는 적절한 시기에 진단을 받지 못하는 진단 방랑을 경험하고 있다는 점이다.여기에 더해 유전 질환의 경우 나쁜 병이라는 인식 또한 임상 현장에서 진단과 치료 시 겪는 어려움 중 하나다. 대표적인 질환이 파브리병이다. 치료제가 있지만 제때에 진단을 받지 못해 시기를 놓치는 경우가 많기  때문이다.이로 인해 여러 학회가 파브리병 진료 지침에 제정에 나섰지만 다학제 논의가 필요하다는 점에서 종합적인 진료지침 마련에는 난항을 겪고 있는 것도 사실이다.(왼쪽부터) 강남세브란스 심장내과 서지원 교수, 신촌세브란스 심장내과 홍그루 교수(대한심장학회 총무이사)이에 대해 신촌세브란스 심장내과 홍그루 교수(대한심장학회 총무이사)와 강남세브란스 심장내과 서지원 교수는 조기 진단을 통한 적기 치료에 대해 강조했다.홍 교수에 따르면 파브리병은 미국을 포함해 전 세계적으로 비슷한 유병률을 가지고 있다. 정확한 통계는 없지만 4만 명당 1명 정도로 한국의 인구 5천만 명을 기준으로 할경우 통계적으로 약 1000~1200명 정도의 파브리병 환자가 있을 것으로 추측되고 있다.다만, 국내에 파브리병으로 진단된 환자는 200~250명 정도인 상황. 글로벌 데이터를 보면 미국이나 유럽에서도 파브리병 환자가 증상 발생 후 진단까지 걸리는 시간이 평균 10-15년에 달하지만 국내는 이보다 더 많은 시간인 20년 이상 진단 방랑을 겪는 것으로 알려져 있다.홍 교수는 "파브리병의 진단이 중요한 이유는 희귀질환 중에도 치료제가 있는 몇 안 되는 질환 중 하나이기 때문"이라며 "파브리병을 치료 하지 않으면 심장이나 콩팥 합병증으로 일찍 목숨을 잃을 수 있지만 당뇨병처럼 치료만 잘 한다면 잘 관리할 수 있다"고 말했다.파브리병의 조기진단을 위해서 강조되는 부분은 센터 간 연계 및 협력 등 다학제 진료.세브란스병원의 경우 파브리병 센터를 통해 여러 과에서 협력하고 있으며 서 교수가 있는 강남세브란스뿐만 아니라 강원도, 경기도, 경상도, 전라도 등 전국적으로 10여 곳의 대학병원과 네트워크를 구성하고 있다.홍 교수는 "파브리병은 심장, 콩팥, 신경, 통증, 눈 등 온몸에 인지질이 축적돼 증상을 유발하기 때문에 여러 과에서 함께 치료해야 하는 질환이다"며 "당뇨병 환자가 여러 합병증을 관리해야 하듯 파브리병 역시 효소대체요법 치료 외에도 질환으로 인한 합병과 증상의 진행 정도에 따라 적절한 치료를 동반해야 한다"고 밝혔다."과거보다 늘어난 치료선택지…국내 맞춤 연구 진행"현재 파브리병 치료는 레프라갈(성분명 아갈시다제 알파)과 파브라자임(성분명 아갈시다제베타) 등 효소대체요법을 중심으로 여러 장기에 미치는 합병증을 관리하기 위한 약을 사용한다. 최근에는 선택지가 늘어나 환자의 상태와 전문가의 판단에 따라 적절한 약물 조합이 강조되고 있는 상황.서지원 교수 서 교수는 "효소대체요법에는 두 가지 선택사항이 있고 두 약제 간 효과적인 면에서는 크게 차이가 없다고 할 수 있다"며 "그 외에 여러 다른 요소들을 고려하게 되는데, 투약 시간이나 항체 형성 여부, 주사 후 열감, 과민성 반응 여부 등이 포함된다"고 설명했다.특히, 최근 홍 교수와 서 교수의 경우 레프라갈 출시 20주년 심포지엄에서 심장 중심 패러다임 시프트를 주제로 최신지견을 논의한 바 있다.서 교수는 "약 4천명의 환자를 대상으로 20년간 진행한 연구 결과를 보면 파브리병 치료에 있어 인지질 축적으로 심장이 두꺼워지고 기능을 잃는 것과 다른 특징이 나타났다"며 "치료 시 더 이상 심장이 두꺼워지지 않고 그 상태에서 오랜 기간 유지가 된다는 점에서 주목받았다"고 언급했다.하지만 레프라갈이 글로벌 연구를 통해 20년 동안 심장 기능 등 여러 가지 임상 데이터를 보유한데 반해 전 세계 환자들을 대상으로 한 등록 연구이기 때문에 한국인의 상세한 결과를 보기에는 한계가 있는 상황.이와 관련에 홍 교수는 현재 국내에서 한국인 파브리병 환자 중 심장이 두꺼워진 환자들을 대상으로 레프라갈과 협업해서 임상연구를 진행하고 있다고 밝혔다. 연구는 현재 25명 정도의 인원이 포함돼 거의 종료돼가고 있다.홍 교수는 "레프라갈 치료를 했을 때 심장 기능이 얼마나 좋아지는지에 대한 연구인데 좋은 데이터가 도출될 수 있을 것으로 기대하고 있다"며 "심장이 얼마나 더 잘 뛰는지 등 효율성과 펌프 기능 등 심장 기능에 중점을 두고 있으며 이에 대한 연구가 없었다는 점에서 의미 있는 연구가 될 것으로 본다"고 전망했다.다학제 진료지침은 고민…보험급여 기준 확장 강조홍그루 교수다른 한편으론 두 교수는 다학제 진료가 중요한 파브리병의 진료지침 업데이트가 난항을 겪는데 대해 아쉬움 표정을 짓고 있다. 이에 대한심장학회는 다학제 논의 대신 심장 중심으로 지침으로 선회하기로 결정한 상태다.홍 교수는 "외국의 경우 희귀질환 학회가 있어 관련된 모든 과들이 들어와 진행이 쉽지만 국내는 개별 학회 차원에서 진료지침이나 권고안을 만드는 상황이다"며 "각 학회가 힘을 합쳐 진행하는 방법이 대안이 될 수 있을 것으로 보고 있고, 향후에 희귀질환을 다루는 전문가가 나타나면 네트워크로 공동 작업도 가능할 것으로 생각한다"고 전했다.끝으로 두 교수는 파브리병 치료환경 개선과 관련해 의료진과 환자의 인식개선 그리고 급여 기준 등 치료범위를 넓히기 위한 노력을 강조했다.서 교수는 "파브리병은 미진단 환자가 많을 것으로 추정되는 만큼 빠르게 치료를 받을 수 있도록 질환에 대한 홍보가 매우 중요하다"며 "지금은 특정적으로 장기 손상이 있어야 급여 혜택을 받을 수 있는데 진단 시 바로 효소대체요법을 사용해 삶의 질과 건강을 지킬 수 있도록 치료 범위도 확대하는 것이 중요하다"고 밝혔다.이어 홍 교수는 "파브리병은 진단을 받고 심장이 두꺼워지기 시작하거나 콩팥의 기능 저하가 발생하더라도 뇌경색, 심부전증 등의 확실한 합병증이 나타나지 않으면 급여 치료를 받을 수 없다"며 "국내 의료진의 수준이 높음에도 파브리병 의심과 진단에 10년 이상 걸린다는 것은 질환 인지도가 낮다는 의미로 이를 위한 교육 프로그램도 많이 만들어져야 한다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=황병우 기자한국다케다제약은 지난 23일부터 24일까지 이틀간 국내 전문의 및 학계 관계자들과 함께 자사의 파브리병 치료제 레프라갈(성분명 아갈시다제 알파)의 20주년 기념 심포지엄을 개최했다고 26일 밝혔다.이번 심포지엄에는 국내 심장내과, 신장내과, 신경과 등 다양한 분과의 전문의가 참여해 리소좀축적질환 중 대표적인 질환인 파브리병의 진단 및 치료현황, 발전방향 등을 공유했다.한국다케다제약은  파브리병 치료제 레프라갈(성분명 아갈시다제 알파)의 20주년 기념 심포지엄을 개최했다.심포지엄의 첫째 날인 23일에는 신촌세브란스병원 홍그루 교수가 좌장을 맡아 '파브리병: 심장 중심의 패러다임 시프트'를 주제로 파브리병과 관련된 최신 지견을 논의했다.첫 번째 세션으로 ▲원주세브란스기독병원 손정우 교수가 '파브리병 심장-신장 보호: 파브리병의 개요 및 새로운 관점'에 대한 발표를 진행했다. 이어서 ▲양산부산대학교병원 이수용 교수가 '파브리병 심장 치료의 목표: 양산부산대병원의 파브리병 환자의 심장 이식 및 장기 ERT 사례'를 소개했다.또 심포지엄의 둘째 날인 24일에도 신촌세브란스병원 홍그루 교수가 좌장을 맡았으며, '인간세포주 기반의 레프라갈을 사용한 파브리병 치료의 시작'을 주제로 레프라갈 중심의 파브리병 치료와 관련해 유익한 강연이 진행됐다.먼저 ▲인천세종병원 김경희 과장의 '파브리병에서 면역원성 및 항체 형성의 중요성: 레프라갈'에 대한 발표를 진행했으며, ▲성빈센트병원 김지희 교수의 '파브리병과 알파갈락토시데이즈 효소 활성도'에 대한 강연이 이어졌다.마지막으로 ▲강낭세브란스병원 서지원 교수가 '파브리병에서 레프라갈 ERT 치료 효과: 한국인 환자의 심장 기능 개선'을 주제로 구체적인 임상 경험을 공유했다.한국다케다제약 지창덕 유전질환 사업부 총괄은 "레프라갈이 전 세계 파브리병 환자들과 함께한 지 20년이 됐다"며 "한국다케다제약은 파브리병을 포함한 희귀질환과 스페셜티 분야의 리딩 기업으로서 국내 파브리병 환자들의 삶의 질 향상을 위해 지속적으로 노력할 것"이라고 전했다.한편, 한국다케다제약은 현재 파브리병 효소대체요법 치료제(ERT, Enzyme replacement therapy), 레프라갈을 국내 공급하고 있다.레프라갈은 인간세포주를 기반으로 생산된 ERT 치료제로 체내 흡수가 빠르고 투약 시간이 상대적으로 짧은 것이 강점이다.

메디칼타임즈=최선 기자 이상지질혈증 치료에서 'The Lower The Better'는 여전히 유효한 전략이다. 적극적인 LDL-C(저밀도 지질단백질 콜레스테롤) 조절의 이점이 확인되면서 최근 국내외 이상지질혈증 가이드라인은 LDL-C를 더 낮추는 데 초점을 모으고 있다. 특히 2019년 유럽심장학회 가이드라인이 초고위험군의 LDL-C 권고 수치를 70mg/dL에서 55mg/dL 미만으로 낮추면서 이상지질혈증 처방 전략 및 패턴에 복합제 사용의 중요성이 부각될 것으로 전망된다. 스타틴과 같은 전통적인 방식의 약제로는 증량에 한계가 있고 최대 내약용량으로도 목표 LDL 수치에 도달하기 어려운 환자가 있다는 점을 감안하면 스타틴과 타 약제와의 병용은 효과적인 치료의 핵심이 될 수 있다. 세브란스병원 심장내과 홍그루 교수를 만나 이상지질혈증 치료의 최신 지견 및 복합제 사용 동향에 대해 의견을 들었다. 홍그루 교수 -이상지질혈증의 치료 트렌드가 지질 농도를 가능한 더욱 낮추에 초점이 맞춰지고 있다. 여러 연구에서 지질 농도 저하가 환자의 질병 관리, 특히 심혈관 위험도 저하에 유익하다는 점을 강조하고 있다. 최근 국내외 이상지질혈증 가이드라인에서 강조된 'The Lower The Better' 역시 LDL-C를 더 낮추라는 주문이다. 과거부터 이어져온 흐름이기 때문에 한번에 뒤집힐 가능성은 적다고 본다. 따라서 이런 가이드라인데 맞는 최적의 치료법을 찾아 환자에 적용해야 한다. -스타틴 단일제의 사용으로는 목표치 도달에 한계가 있다. 물론이다. 로수바스타틴을 10mg에서 20mg으로 두 배 증량해서 쓴다고 해서 지질 농도가 두 배 떨어지는 것이 아니지만 부작용 확률은 올라간다. 단일제를 고용량으로 쓸 때는 지질보다는 혈관 안정화, 항염증, 항응고 효과가 나타난다. 따라서 단일제 고용량 스타틴을 써야할 환자, 복합제를 써야할 환자군을 잘 나눠 치료에 임해야 한다. 스타틴과 에제티미브의 조합이 지질 저하에 효과적이라는 연구들이 나오고 있기 때문에 복합제 사용이 늘고 있다. 고콜레스테롤 환자의 경우 로수바스타틴+에제티미브 복합제가 로수바스타틴 단일제 대비 총 콜레스테롤 수치, 중성지방 등 지질 프로파일도 개선한다는 연구 결과가 있다. 로수바스타틴은 유일하게 죽상동맥경화증 진행 지연 적응증을 보유하고 있다. -스타틴 복합제의 처방이 늘고 있는 것도 효율적인 목표치 도달을 위한 전략으로 볼 수 있나? 같은 맥락이다. 스타틴을 고용량으로 쓰면 부작용이 나올 수밖에 없다. 근육통, 간기능 저하, 특히 고용량일 때 당뇨 발생 위험까지 고려해야 한다. 복합제를 많이 쓴다라기 보다는 당뇨병 동반환자처럼 단일제로 조절이 잘 되지 않는 환자군이 있고, 이들에게 스타틴 고용량의 이점 대비 스타틴 복합제 사용의 이점이 부각되는 것이라 본다. 가장 효율적인 치료 효과와 더불어 부작용 위험을 줄이기 위해 복합제를 선택하는 것이다. 게다가 한국에서 특히 복합제의 가격이 싼 것도 한몫한다. 한 성분에 다른 성분을 섞어서 1+1이면 가격이 2가 돼야 하지만 한국은 1.5 내지 그 미만인 경우가 많다. 효과, 가격, 복용편의성을 생각할 때 복합제 처방은 트렌드로 자리잡았다. -스타틴과 에제티미브 조합의 경우 어떤 기준으로 성분을 택하나? 보통 로수바스타틴+에제티미브, 아토르바스타틴+에제티미브 조합이 대표적인데 선택은 환자의 상태에 따라서 다르다. 먼저 로수바스타틴은 적은 용량에서 강력한 효과를 낸다. 심혈관질환과 관련한 JUPITER, HOPE-3 연구에서 로수바스타틴의 CVD 예방 효과가 잘 나타난다. 반면 아토르바스타틴은 보다 안전하다고 볼 수 있다. 로수바스타틴과 같은 효과를 보려면 용량을 더 써야 하지만 콩팥이 안좋은 환자에서는 아토르바스타틴 성분이 더 안전하다는 연구 결과가 있다. 신장 기능이 안좋은 환자에게는 아토르바스타틴이 좀 더 유리하다. 한편 심바스타틴은 고용량을 써야 하기 때문에 사이드 이펙트가 가장 강하다. -이상지질혈증 치료에 복합제가 복약순응도 향상에 기여하나? 보통 고혈압과 고지혈증, 당뇨와 고지혈증과 같이 다른 계열 약제를 먹어야 하는 경우 복합제 사용이 복약순응도 향상에 기여한다고 본다. 이런 경우 워낙 약물 수가 많아지기 때문에 하나라도 약물 수를 줄이는 게 중요하다. 하지만 목표치 도달 실패로 여러 약제를 먹어야 하는 이상지질혈증 환자 역시 복합제는 중요한 옵션이 될 수 있다. 스타틴 처방 후 1년 동안 복용을 유지하는게 30% 정도로 본다. 환자들이 복용 시간 및 복용 자체를 잊어버리는 경우가 많아 약 알 수를 줄이든가 약 크기를 줄여 최대한 복약순응도를 올려야 한다.

메디칼타임즈=최선 기자 최근 파브리병 치료제(레프라갈 주)의 급여기준이 완화됐지만 여전히 학계의 요구와는 거리감이 있다는 목소리가 나오고 있다. 특징적인 임상 증상이 있어야 가능했던 급여가 임상적으로 유의한 소견이 있어도 가능한 것으로 완화됐지만 해외와 달리 여전히 경구제를 1차 약제로 사용하기 어렵다는 게 주요 이유다. 갈라폴드 16일 의료계에 따르면 최근 대한신장학회 산하 파브리연구회는 파브리병 치료 가이드라인 개정 작업에 착수, 조만간 새로운 가이드라인을 제시한다는 계획이다. 알파 갈락토시다제 A(alpha-galactosidase A)라는 효소의 결핍으로 발생하는 파브리병은 보통 손발의 통증을 시작으로 '신장, 심장, 뇌' 등 다양한 장기에 영향을 미친다. 파브리병 치료제의 급여 기준이 엄격해 질환이 장기에 영향을 미친 이후에 보험 적용이 가능하다는 문제가 제기되자 보건복지부는 고시 개정을 통해 이를 완화했다. 쉽게 말해 기존에는 생명을 위협할 만큼의 특징적인 임상 증상이 있어야지 급여가 가능했지만 고시 개정을 통해 '임상적으로 유의'할 경우 처방이 가능하도록 완화시킨 것. 문제는 여전히 경구제를 사용하기 위해서는 효소대체요법으로의 주사 요법을 12개월 이상 유지해야 한다는 점이다. 작년 3월에는 주사 방식의 치료제와 달리 경구형의 새로운 치료제 갈라폴드가 급여 목록에 이름을 올렸다. 갈라폴드는 순응 변이가 확인된 16세 이상의 환자에게 처방이 가능하다. 연세대 세브란스병원 심장내과 홍그루 교수는 "2주마다 주사를 맞아야 했던 환자들에게 경구형 약제는 좋은 대안"이라며 "순응변이가 확인된 환자인데도 무조건 주사제 치료를 1년간 유지한 후에야 갈라폴드를 사용할 수 있다는 기준은 납득하기 어렵다"고 밝혔다. 실제로 이번 고시 개정에선 투여 대상 및 평가 방법이 바뀌었을 뿐 기존의 주사제 12개월 유지 조항은 남아있다. 독일의 경우 1차 또는 2차 약제의 별도 구분없이 순응 변이를 가진 환자들은 바로 갈라폴드를 쓸 수 있다. 미국이나 유럽 역시 갈라폴드가 1차 약제라는 점에서 급여 기준 완화가 현실을 반영하지 못한다는 게 의료계 측 반응. 고려대 구로병원 신장내과 권영주 교수는 "해외 사례 등을 볼 때 경구제 사용이 가능한 환자라면 치료 시작 시점에서부터 쓸 수 있게 해야 한다"며 "이에 파브리병 1차 치료제로 경구제를 제시한 진료 가이드라인을 만들고 있다"고 말했다. 학회가 진료 가이드라인으로 갈라폴드를 지원사격하면서 추가 급여 기준 완화에도 힘이 실릴 전망이다. 심평원 관계자는 "학회에서 경구제에 대한 가이드라인을 만든다면 당연히 그런 부분을 종합적으로 고려해야 한다"며 "급여 기준 개선이 적절한 지 여부에 대해 회의 및 논의를 거쳐 최종 결정하겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 심장이 몸의 엔진이라면 심장판막은 '심장의 문'이다. 심장판막은 혈액이 한 방향으로 흐르도록 하는데 하루 10만번 이상 열리고 닫힌다. 그 문이 고장난다면 어떤 일이 발생할까. 판막이 잘 닫히지 않는 경우 미세한 틈을 통해 혈액이 역류한다. 보통 흉통이나 호흡 곤란을 겪다가 역류 양이 늘어날 경우 폐쇄부전증, 판막이 망가져 혈액이 흐름이 원활하지 않을 때 협착증으로 귀결된다. 판막에 염증이 생기는 심내막염의 경우 치료를 하지 않으면 심부전이나 부정맥과 같은 합병증도 가능하다. 시간이 지나면서 심장판막도 나이를 먹는다. 사용 연한, 즉 고령화에 따라 내구성이 약해진다는 뜻이다. 사회 전체가 노령화되면서 심장판막증 환자가 늘어나는 것도 이런 맥락이다. 심장판막이 고장나는 경우 방법은 크게 두 가지. 수술적인 방법을 통해 가슴을 열고 병변판막을 절제해서 인공판막으로 교체하는 방법이 있고, 경피적대동맥판막치환술로 불리는 타비(TAVI) 시술도 고려할 수 있다. 인공판막으로 교체한다는 점은 같지만 타비는 혈관을 통해 교체한다는 점에서 수술이 어려운 고위험군 환자에 적합한 것으로 평가받는다. 현행 보험급여 기준으로는 수술적인 방법은 보험이 가능하다. 타비의 경우는 선별급여를 통해 20%만 보험이 된다. 80%는 환자가 부담해야 한다는 뜻. 문제는 타비 비용은 보통 3500만원 안팎으로 80%를 부담하기 어려운 환자들은 위험을 무릎쓰고 수술방식을 진행할 수밖에 없다는 점이다. 게다가 수술적 방법을 시행하는 흉부외과와 타비를 주로하는 심장내과 사이의 의견일치가 쉽지 않아 치료 방식을 두고도 이견이 엇갈리기도 한다. ▲5년된 타비 보험급여 규정, 문제는 '기계적 협진' 타비의 급여 적용은 2015년 6월로 거슬러 올라간다. 13개 병원에서 선별급여 20%로 시행된 타비는 당초 시술 대상 환자도 협진을 통해 결정하게 설계되면서 각 과별 갈등의 불씨를 남겼다. '심장통합진료'에는 순환기내과 세부전문의 2인 이상(한국심장초음파학회에서 인증 받은 심장초음파전문의 1인 포함), 흉부외과 전문의 2인 이상, 마취통증의학과 전문의 1인 이상, 영상의학과 전문의 1인 이상 참여해야 한다. 흉부외과가 수술적 방법을, 심장내과에서 타비를 주도하다 보니 협진을 통해 치료방법을 결정하기 보다는 평행선을 달리는 경우가 빈번했다. 전원이 의견 일치를 보는 경우에만 타비 시술이 가능하다고 제한한 것도 장애물로 남았다. 서울대병원 순환기내과 모 교수는 "각 과별 교수간 소위 말하는 입김이 다르고 병원마다 사정도 달라 협진을 통해 의견 일치가 쉽게 되지는 않는다"며 "타비가 도입된지 오래되진 않았기 때문에 이런 걸 갈등으로 볼 수도 있지만, 정착되는 단계로 볼 수도 있다"고 말했다. 그는 "당연히 흉부 쪽과 내과 쪽은 각자 환자를 바라보는 방향이 다를 수밖에 없다"며 "새로운 술기를 빨리 도입하려는 의사도 있고, 보다 근거가 쌓이길 바라는 보수적인 시각이 있을 수 있다"고 설명했다. 경피적 대동맥판삽입 실시 조건(보건복지부 고시 제2019-222호, 2019.10.14.) '기계적인 협진'을 명시했어도 토론과 논의 과정을 거쳐 결론에 이르는 것은 아니라는 게 그의 판단. 평행선을 달리고 있는 과정이 지속되고 있어 타비 적용환자를 둘러싼 반박하기 어려울 만큼의 근거가 쌓이는 시간이 필요하다는 것이다. 최근 규정(2019년 10월)은 심장통합진료에 참여한 전문의 전원의 동의하에 결정함을 '권고'한다고 했지만 구체적인 제제 근거가 없어 부작용은 여전한 상황이다. 세브란스병원 심장내과 홍그루 교수는 "본 병원의 경우는 위원회를 만들어 협진 시스템을 운용하고 있지만 그렇게 하지 않는 병원이 대다수"라며 "다른 병원에선 먼저 환자를 보는 의사가 수술/시술 여부를 결정하는 사례가 많다"고 지적했다. 그는 "어차피 전원 일치된 의견이 도출되기 어려운 구조이기 때문에 흉부외과에서 처음 환자를 보게되면 수술로, 심장내과 쪽에서 환자를 보면 타비로 하게된다"며 "타비도 수술 대비 완벽하다고 볼 수 없기 때문에 가장 중요한 것은 환자에 맞는 적정 치료법을 선택하는 것"이라고 강조했다. 수술에 따르는 혜택보다는 위험이 더 크다고 판단되는 환자에게는 무엇보다 타비 시술이 진행돼야 하지만 현재의 협진 제도 및 선별급여 제도가 걸림돌이 된다는 게 그의 판단. 홍 교수는 "수술이 어려운 환자는 보통 고연령층이 많아 3500만원 안팎의 타비 시술 비용 중 80%를 감당하기 쉽지 않다"며 "적어도 수술이 어려운 고위험군 환자에 한해서는 의료진의 선택으로 타비 시술의 80% 이상은 급여로 해줘야 하지 않을까 한다"고 제안했다. ▲원점에서 재논의하는 타비 재평가, 바람직한 방향은 문제는 재정이다. 건강보험의 급여우선 순위가 비용-효과성으로 설계된 까닭에 무턱대고 재정 투입을 요구하긴 어렵다. 특히 타비 시술이 3000만원 대의 고가 수술이라는 점을 감안하면 300~500만원(환자 부담 5~10%)에 불과한 수술적 요법은 차선에 가깝다. 타비의 전면적인 보험급여화는 무분별한 시술 환자 증가를 불러올 수 있기 때문이다. 홍그루 교수 홍그루 교수는 "경등이나 중등도 환자에게 수술과 시술 중 결정권을 주면 십중팔구 시술을 선택한다"며 "재정이 한정돼 있어 이런 방식은 심장내과 쪽도 원하는 방향이 아니"라고 설명했다. 그는 "흉부외과와 심장내과 모두 동의할 만한 객관적인 고위험군 환자 지표를 만들어 수술이 어려운 사람을 가려내야 한다"며 "이런 환자를 대상으로만 80% 이상 선별급여를 해 주는 것이 바람직하지 않을까 한다"고 설명했다. 실제로 중증의 고위험군 환자에는 타비의 예후가 더 좋다는 근거들이 쌓이고 있는 만큼, 일부 환자군을 대상으로 타비의 급여 확대 정책을 진행하는 것이 바람직하다는 것. 고령의 심장판막증 환자 중 특히 합병증을 동반한 경우는 타비가 효율적일 수 있다. 일면적으로 '값싸' 보이는 수술 방식 역시 회복 기간에 따른 입원 비용 등 부대비용을 감안하면 최대 3000만원에 이르러 타비 비용과 별반 차이가 없다는 점도 부각된다. 홍 교수는 "보험을 적용해도 환자가 부담해야 하는 비용이 3000만원에 이르는데 타비는 시술 방식이라 입원 기간과 회복이 짧다"며 "수술 방식 역시 전신 마취와 입원 기간 등 비용을 다 합치면 총 비용은 타비와 비슷하다"고 강조했다. 그는 "따라서 재정을 이유로 타비의 급여 확대를 제한하는 것은 옳은 판단이라고 보기 어렵다"며 "정부에서 진행한 타비 제도 연구 용역 결과에서도 학술적인 이유보다는 무분별한 시술 남발을 이유로 협진 제도 강화로 결론을 내렸다"고 덧붙였다. 올해 타비의 재평가를 앞두고 의료계에서 급여 기준 변경 목소리가 나오면서 건강보험심사평가원도 의견 수렴에 나섰다. 심평원 관계자는 "의료계에서 나오는 불만 사항을 잘 알고 있다"며 "전문가 자문가 회의를 거쳐 심장학회, 흉부외과 학회의 전문가들의 의견을 듣고 있다"고 말했다. 그는 "선별 급여 확대 이야기가 있지만 아직 정해진 것은 아무 것도 없다"며 "구체적인 윤곽은 올해 중반기가 지나야 나올 것 같다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 파브리병은 국내 환자 규모가 150여명에 불과할 정도로 희귀한 질환이다. 파브리병은 알파 갈락토시다제 A(alpha-galactosidase A)라는 효소의 결핍으로 발생하는데 보통 손발의 통증을 시작으로 '신장, 심장, 뇌' 등 다양한 장기에 영향을 미친다. 초기 파브리병의 경우 설사같은 위장관계 문제로 발현해 진행될수록 장기에 영향을 미쳐 심하면 사망을 초래해 치료의 골든타임 확보가 중요하다. 파브리병은 진행성 질환으로 한 번 손상되면 이전 상태로 회복되기 어렵고 질환 양상이 점차 심각하게 전개된다는 점에서 빠른 진단 및 치료가 환자 예후 결정의 중요 인자로 작용한다는 뜻. 문제는 파브리병 치료제의 급여 기준이 엄격해 질환이 장기에 영향을 미친 이후에 보험 적용이 가능하다는 것이다. 되레 급여기준이 파브리병 환자들의 예후를 결정하는 골든타임을 놓치게 한다는 지적이 나오면서 학계도 기준 완화에 목소리를 높이고 있다. ▲악화돼야 적용? 골든타임 놓치게 만드는 급여 기준 파브리병 치료는 부족한 효소를 정맥을 통해 주기적으로 주사하는 효소대체요법(Enzyme Replacement Treatment, ERT)이 표준 치료로 진행돼 왔다. 효소대체요법은 2주에 한번 정맥으로 효소를 직접 공급해 내부에서 신체 상태를 유지할 수 있도록 한다. 최근엔 순응 변이를 가진 파브리병 환자에서 알파 갈락토시다제 A의 활성을 복원시키는 기전을 가진 경구형 제제가 새로운 치료 옵션으로 등장한 바 있다. 먼저 효소대체제인 아갈시다제 β 제제(파브라자임주)의 급여 기준은 ▲파브리병의 특징적인 임상 증상을 보이는 경우 ▲백혈구나 피부섬유아세포 등에서 α-galactosidase A의 활성도 감소와 유전자 검사로 확진된 경우다. 특징적인 임상 증상을 보이지만 α-galactosidase A의 활성도 감소가 확인되지 않는 여성 환자의 경우 유전자 검사로 확진할 수 있다. 학계는 급여 기준상의 '특징적인 임상 증상'이라는 부분을 지적하고 있다. '임상 증상'이 "파브리병과 관련돼 신장, 심장, 허혈성 혈관, 조절되지 않는 통증 등의 증상이 확인된 경우"로 명시돼 사실상 질환이 초기에서 장기로 확장된 경우 급여가 가능하기 때문이다. 연세대학교 세브란스병원 심장내과 홍그루 교수는 "현재 급여 기준은 파브리병으로 인해 콩팥이나 심장 등 장기에 문제가 발생해야 적용이 가능하다"며 "환자에 따라 임상 증상이 확연치 않을 수도 있기 때문에 기준 개선이 필요하다"고 지적했다. 그는 "고혈압, 당뇨 환자가 상태의 유지나 악화를 방지하기 위해 치료를 받는 것이지 심근경색이 오고 콩팥 기능이 악화된 이후 치료 받는 것은 아니"라면서 "파브리병은 특히 초기 치료 개입이 향후 환자의 예후를 결정할 수 있다는 걸 고려해야 한다"고 강조했다. 파브리병이 당지질적인 대사 문제로 발현하기 때문에 고혈압, 당뇨병과 같은 만성질환의 개념으로 생각할 수 있다는 것. 파브리병도 초기에 관리가 시작된다면 장기 손상이나 이에 따른 사망 등 심각한 상황 초래를 방지할 수 있다는 뜻이다. 홍 교수는 "세계적으로는 파브리병 치료의 흐름이 초기 진단 후 적극적 치료 방향으로 가고 있기 때문에 국내 상황도 이에 발 맞출 필요가 있다"며 "학계에선 심장 기능이 떨어지거나 그런 조짐이 있다면 조기에 급여가 가능할 수 있도록 기준을 완화시켜 달라는 요구를 하고 있다"고 말했다. 홍그루 교수 그는 "장기 기능이 아주 떨어져야만 보험을 적용하는 것보다는 증상 요건에 이상 징후가 있으면 바로 급여가 됐으면 한다"며 "파브리병에서 단백뇨는 신질환 진행의 주요 위험 인자이기 때문에 파브리병이 확실하면서 단백뇨가 나온다면 급여를 적용하는 방식 등을 고려해 볼 수 있다"고 설명했다. 현재 심사평가원은 신기능 및 단백뇨 상태에 있더라도 현재의 신장 문제가 파브리병에 의해 초래된다는 점을 입증해야만 치료제 사용을 인정한다. 파브리병에 의해 장기의 '특징적인 임상 증상'을 보일 정도로 상태가 악화된 이후 급여가 적용된다. 급여 기준이 되레 치료 적기를 놓치게 한다는 우려가 나오는 이유다. 2018년 저널 Molecular Genetics and Metabolism에 게재된 파브리병 치료 가이드라인에서도 조기 치료의 중요성을 강조하고 있다. 가이드라인은 "효소대체요법(ERT) 및 보조 요법은 상당한 임상적 이점을 제공할 수 있지만 많은 문헌들이 ERT가 늦게 시작된 후 상당한 장기 손상이 발생한 결과를 보고한다"며 ERT 개시 전 질병의 포괄적 평가를 거쳐 조기 ERT 개시를 주문했다. ▲경구형은 2차 치료제? 의료진도 "납득하기 어렵다" 올해 3월에는 주사 방식의 ERT 치료와 달리 경구형의 새로운 치료제 갈라폴드가 급여 목록에 이름을 올렸다. 갈라폴드는 순응 변이를 가진 파브리병 환자에서 알파 갈락토시다제 A의 활성을 복원시키는 기전을 가졌다는 점에서 '순응 변이'가 확인된 환자에게만 사용할 수 있다. 급여 기준은 순응 변이가 확인된 만 16세 이상의 파브리병 환자로 기존 치료제와 마찬가지로 파브리병의 특징적인 임상 증상을 확인해야 하는 것은 같다. 문제는 12개월 이상 효소대체요법을 실시한 경우 또는 효소대체요법이 불가능한 경우(효소 약제에 대해 알러지 또는 과민반응이 있거나 효소대체요법을 위한 혈관확보가 불가능한 경우) 사용할 수 있다는 점. 쉽게 말해 기존 주사 치료제를 최소 12개월 이상 사용한 이후에야 경구형 치료제를 선택할 수 있다. 파브리병 치료 시 주사제는 1차 약제로 급여가 인정되지만 경구형 약제는 2차 약제로 급여가 제한적으로 적용된다는 뜻이다. 홍그루 교수는 "2주마다 주사를 맞아야 했던 환자들에게 경구형 약제는 좋은 대안이지만 해외와 달리 국내에서 갈라폴드 급여가 2차 약제로 한정돼 있다"며 "이같은 기준도 정말 이해하기 어렵다"고 말했다. 그는 "순응변이가 확인된 환자인데도 무조건 주사제 치료를 1년간 유지한 후에야 갈라폴드를 사용할 수 있다"며 "왜 이런 기준이 생겼는지 납득하기 어렵다"고 지적했다. 실제로 독일의 경우 1차 또는 2차 약제의 별도 구분없이 순응 변이를 가진 환자들은 바로 갈라폴드를 쓸 수 있다. 독일에선 주사치료를 받던 순응 변이 환자들 대다수가 경구용 치료제로 스위칭이 이뤄진 데다가 초기 확진된 순응 변이 환자들의 치료는 경구제로 시작한다. 홍 교수는 "이런 문제들이 있어 현재 건강보험심사평가원과 급여 기준 확대를 두고 논의를 진행하고 있다"며 "심평원도 희귀질환치료제 급여 확대에 의지를 갖고 있기 때문에 조만간 좋은 결과가 나오지 않을까 한다"고 말했다. 그는 "파브리병은 국내 환자가 150 여 명밖에 안되기 때문에 급여 기준을 완화해도 보험재정에 미치는 영향이 크지 않다"며 "치료 적기를 놓치면 돌이킬 수 없는 비가역적인 질환 특성을 고려할 때 파브리병은 조기에 적극적인 치료라는 대원칙을 보험 적용 기준으로 세워야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 7월 세계 최초 경구용 파브리병 치료제 갈라폴드(성분명 미갈라스타트)가 국내 출시되면서 주사제만 있던 파브리병 시장에 새로운 치료 옵션이 생겼다. 갈라폴드는 순응변이(Amenable Mutation)를 가진 16세 이상 청소년 및 성인 파브리병 확진 환자에 사용된다. 먹는 형태의 치료제라는 장점을 통해 기존 2주에 한 번씩 병원에 방문해 주사제를 맞아야 했던 환자들의 불편함을 크게 개선했다는 게 전문가들의 평. 특히 전세계적으로 24개국에서 800명 이상의 환자가 갈라폴드로 치료를 받을 정도로 주사제에서 경구제로의 처방 패턴 변화도 임상 현장에서 현실화되고 있다. 독일 뷔르츠부르크대 크리스토프 바너 교수와 국내 파브리병의 권위자로 꼽히는 세브란스병원 심장내과 홍그루 교수를 만나 갈라폴드 출시 전후의 치료 동향 변화와 해당 품목의 효용성 등에 대해 물었다. 왼쪽부터 홍그루 교수, 크리스토프 바너 교수 간단하게 자기 소개 부탁 드린다. [Christoph Wanner] 현재 독일 뷔르츠 부르크 대학 병원의 신장내과 전문의이자 파브리 통합 치료 센터(FAZIT)의 총책임자로, 20년 전 파브리 클리닉을 설립한 후 독일 전역에서 파브리병 환자 320명을 진단 및 치료하고 있다. [홍그루 교수] 연세대학교 세브란스병원 심장내과 전문의이다. 희귀질환인 파브리병은 다소 생소하다. 어떤 질환이며 대표적인 증상은 무엇인가? [Christoph Wanner] 파브리병은 '신장, 심장, 뇌'를 중심으로 해 다양한 장기에 영향을 미칠 수 있다. 대부분 손과 발의 통증을 동반하며, 초기 파브리병의 경우 설사 등과 같은 위장관계 문제들과 피부에 나타나는 증상들로 발현되고, 후기로 진행될수록 장기에 영향을 미치게 된다. 장기에 미치는 주요한 영향으로는 신장의 경우 알부민뇨와 신장 기능 저하, 심장은 심근경색, 돌연사, 심부전, 뇌에는 뇌졸중 등이 있다. 발병 원인은 무엇인가? [Christoph Wanner] 파브리병은 우리 몸에서 '알파-갈락토시다제'라는 효소를 만드는 유전자의 변이로 인해 효소 활성이 저하되거나 효소가 결핍돼 발생하는 질환이다. 알파-갈락토시다제가 분해해야 하는 당지질이 분해되지 못하고 모든 장기와 조직 내에 쌓이기 때문에 다양한 장기에 영향을 미치게 된다. [홍그루 교수] 쉽게 말해 우리 몸의 당지질을 분해하는 '알파-갈락토시다제'라는 효소 자체가 부족해 세포를 구성하는 필수물질인 '라이소좀'에 당지질이 쌓여 발생하는 것이다. 전형적 파브리병과 같이 신체 전반에 당지질이 쌓이는 경우가 있고, 심장, 신장, 뇌 등의 부위에 선택적으로 쌓이는 경우도 있어 증상에 다양한 차이를 보인다. [Christoph Wanner] '파브리병'이라는 표현에 대해 잠시 언급하자면, '병'이라는 표현을 다른 표현으로 대체할 수 있지 않을까 한다. 결국엔 당지질적인 대사에 문제가 발생하는 것이니 '대사성 이상'이라는 표현으로 대체하는 것은 어떨까 한다. [홍그루 교수] 전적으로 바너 교수의 의견에 공감하는 바이다. 병이라는 표현 보다는 파브리 대사성 이상으로 인해 신장 기능이 떨어졌다면 '신부전증', 심장에 이상이 생긴다면 '심근경증' 과 같이 상태를 나타내는 용어로 표현하는 것이 더 합리적이지 않을까 한다. 심장과 신장 모두에서 증상이 나타날 수 있다면 각 부위별 진단 방법은? [Christoph Wanner] 파브리병의 진단은 하나의 진단 패키지를 통해 이뤄진다. 환자가 심장 관련 증상으로 전문의를 찾아왔더라도 항상 소변검사를 해야 하며, 신체 전체의 스펙트럼을 관찰해야 한다. 본인과 같은 신장 전문의도 심장 초음파 이미지를 봐야 하고, 신장 전문의인 홍그루 교수님에게는 크레아티닌, 사구체 여과율 등 신장 기능에 대한 테스트가 필요하다. 이처럼 파브리병의 진단은 하나의 패키지로 진행되며, 신장 전문의나 심장 전문의뿐 아니라 내과 전문의 등 파브리병을 진단하기 위한 하나의 팀이 필요하다. [홍그루 교수] 진단 방법은 동일하다. 알파-갈락토시다제라는 효소 수치를 확인하고 유전자 변이를 검사한다. 파브리병으로 최종 진단을 내리기까지 환자에게 나타날 수 있는 증상은 매우 다양하다. 심장이 답답하고 숨이 차서 왔다고 하더라도 심장만 보면 되는 것이 아니라, 신장, 뇌, 피부 등에서 종합적으로 접근해야 하는 질환이기 때문에 여러 분야의 전문가들이 함께 팀을 이뤄 환자를 진단하고 관찰하는 것이 필요하다. 이런 부분이 독일에서는 오랜 시간에 걸쳐 이뤄졌지만, 국내의 경우 아직 시작 단계이기 때문에 노력이 필요한 상황이다. 국내 환자 진단율이나 유병률은 어떠한가? [홍그루 교수] 파브리병 유병률은 남성에서 4만 명 당 한 명, 전체 인구에서 11만 7천 명 당 한 명 정도의 수치로 발병하며, 국내에서는 약 150명 정도의 환자가 진단을 받은 상태이고 추정 환자 수는 400명 정도로 예상한다. 아직 진단받지 못한 환자들이 있을 가능성이 크고, 증상이 발현됐지만 질환에 대한 의심을 하지 못해서 고통받고 있는 환자도 상당하다. 국내의 경우 진단율이 상당히 낮은 편인데, 이는 진단의 차이에서 오는 결과이다. 독일과 일본을 비교해봐도, 진단 시스템의 체계화가 이뤄져 많은 진단이 내려지는 독일에 비해 일본은 아시아에서 상대적으로 인구가 많은 편임에도 불구하고 천명 정도만 진단을 받았다. 이러한 차이는 인종적인 요인에서 오는 것이 아니라 진단의 차이에서 오는 것이다. [Christoph Wanner] 독일의 경우 전체 인구 8천만 명 중에서 1천 2백 명 정도가 진단을 받은 상태이고, 2천 명 이상의 환자 수가 있으리라 추정하고 있다. 또한, 파브리병 환자 중에서도 전형적인 파브리병, 비전형적인 파브리병, 유전자다형현상을 띄는 파브리병 환자들이 있을 것이라 추정한다. 앞으로 파브리병의 분류 체계도 발전할 것으로 전망한다. 흔히 희귀질환이라 하면 불치병을 떠올리기 쉽다. [홍그루 교수] 파브리병은 치료가 가능한 질환이다. 이해를 돕기 위해 당뇨병에 비유를 들자면, 당뇨병이 신체 내 대사를 조절하는 인슐린의 결핍으로 인해 당이 축적돼 발생하며 인슐린 투여로 치료가 가능한 질환인 것처럼, 파브리병 역시 당지질을 분해하는 효소의 결핍으로 문제가 발생하는 것이기 때문에 조기 진단과 적절한 치료제를 사용한다면 치료가 가능한 질환이다. 또한 다른 유전적 희귀 질환과 다르게 지속적인 조절과 합병증 발생 예방에 노력을 기울인다면 충분히 정상적인 생활이 가능하며, 이러한 인식으로 변화를 이끄는 것이 본 인터뷰의 목적이라고 생각한다. 진단이 늦어질수록 완치율이나 치료 결과가 영향을 받나? [홍그루 교수] 가족 스크리닝 등을 통해 조기 진단을 받고 심장이나 신장에 이상이 없는 경미한 상태에서 치료가 진행된다면 치료 예후가 좋고 합병증 예방이 용이하지만, 파브리병이 많이 진행돼 심장에 당지질이 많이 쌓이게 된다면 치료로 완전히 정상으로 되돌리기는 어렵고 적절한 치료를 통해 더는 병이 진행되는 것을 막을 수는 있다. [Christoph Wanner] 신장의 사구체에는 백만여 개의 필터가 있는데, 이는 시간이 지날수록 경화되고 섬유화돼 제 기능을 하지 못하게 된다. 만약 40세 정도의 환자가 자신의 여과 필터의 절반 정도의 기능을 소실한 상태라고 하면, 새로운 사구체 필터를 만들어 줄 수도 없는 상황이기 때문에 가능한 치료적 조치가 제한적이다. 파브리병 치료에 있어 신장내과적 접근은 환자의 몸에서 알부민뇨로 빠져나가는 알부민 소실을 최소화하고, 사구체 필터의 일정 수준을 유지할 수 있도록 목표를 세워 관리하는 것이다. 치료가 늦을수록 목표 달성이 어렵고, 사실상 섬유화까지 진행된 상태는 가역적으로 되돌리지 못한다고 보기 때문에 문제가 더 크다. 치료법에는 어떠한 것들이 있으며, 각 치료법의 특징과 적합한 환자는? [홍그루 교수] 국내에서는 20여 년간 부족한 효소를 정맥을 통해 주기적으로 주사하는 효소대체요법(Enzyme Replacement Treatment, ERT) 이 진행 돼 왔다. 효소대체요법은 2주에 한 번 정맥으로 효소를 직접 공급해 내부에서 신체 상태를 유지할 수 있도록 해주는 치료법이다. 최근 새로운 치료 옵션이 국내에 출시됐다. 지금까지 주사제만 있었다면 먹는 형태의 파브리병 치료제이다. 순응변이를 가진 파브리병 환자들이 사용할 수 있다. 쉽게 당뇨병 치료제를 생각하면 된다. 체내에 직접 인슐린을 주입하는 것 외에도 인슐린이 잘 활성화 될 수 있도록 돕는 치료제와 비슷하다. 경구용 파브리병 치료제는 결핍된 효소를 주입하는 것이 아니라 체내에서 결핍된 알파-갈락토시다제 A 효소와 결합해 효소의 활성화를 복원시키고 축적된 당지질을 분해한다. 2주에 한 번 내원해 수시간 동안 주사를 맞는다는 것은 환자의 일상생활에 영향을 줄 수 있는데, 경구용 치료제는 환자 편의성을 높여 파브리병 환자들에게 새로운 치료 옵션이 될 수 있지 않을까 한다. 현재 파브리병의 치료 가이드라인이 확립돼 있는가? [Christoph Wanner] 현재 전 세계적으로 확립된 파브리병 치료 가이드라인이 있다. [홍그루 교수] 전 세계적으로 통용되는 가이드라인이 있지만 이를 국내에 적용하기에는 어려운 점이 있다. 가이드라인 적용을 위해서는 보험 급여와 같은 정부의 지원이 필요하며, 워낙 고가의 치료제이기 때문에 환자의 경제적 부담이 크다. 하지만, 독일, 호주 등과 다르게 국내에서는 파브리병으로 인해 심장, 신장, 간과 같은 표적 장기에 확연히 문제가 있는 환자들만 혜택을 받을 수 있다. 증상이 미미한 경우에는 환자의 병이 진행될 것임이 분명한데도 불구하고 치료를 받지 못했다. 이번에 국내 출시된 갈라폴드도 1차가 아닌 2차 약제로 보험급여가 돼 있다. 환자마다 효소 활성도나 장기 상태가 다르기 때문에 치료법이 다양해야하고 초기부터 치료해 합병증을 막는 것이 필요하다. 하지만, 다행스럽게도 최근 국가 차원에서 해당 환자에게 약제 혜택을 확대하는 것을 논의 중이다. 독일에서도 경구제가 1차 약제 또는 2차 약제로 쓰이고 있는가? [Christoph Wanner] 독일의 경우 1차 또는 2차 약제의 별도 구분이 없으며, 순응 변이를 가진 환자들은 바로 갈라폴드를 쓸 수 있다. 독일의 경우 주사제에서 경구제로 전환하는 비율은? [Christoph Wanner] 독일에서 갈라폴드가 출시된지 3년 정도 됐다. 이제는 환자들이 경구용 치료제를 처방 받을 수 있는 지 물어본다. 주사에 대한 부담으로 본인이 기회가 된다면 경구용 치료제로 바꾸고 싶어한다. 특히, 아이들은 주사에 대한 공포가 있고 학교에 가야하기 때문에 2주마다 병원에 와서 주사를 맞는 것을 매우 싫어한다. 기존 환자 중 순응변이가 있는 환자들은 대다수 경구용 치료제로 전환됐다. 새로운 환자 또한 순응 변이를 가지고 있으면 대부분 경구용 치료제인 갈라폴드로 치료를 시작한다. 경구용 치료제가 편의성 측면 외에도 효과와 안전성 면에서 어떠한 이점이 있는지 궁금하다. [홍그루 교수] 다양한 연구 결과를 통해 경구용 치료제의 효과에 대해 확인됐다. 환자 스스로 복용하기 때문에 일상생활의 질을 높일 수 있다는 것도 큰 이점이다. 또, 핵심적으로 확인이 필요한 부분은 합병증 예방 효과 측면이다. 당뇨병 치료제가 혈당 조절이 잘되고, 고혈압 치료제가 혈압 조절이 용이한 것만으로 경쟁력을 가지는 것이 아니라 합병증 예방 효과가 입증돼야 좋은 치료제인 것처럼, 파브리병 치료제 역시 합병증 예방 효과를 확인하는 것이 중요하다. 그러나 파브리병의 경우 환자 수가 적어서 효과를 확인하는 데 어려움이 있다. 현재로서는 입증된 연구가 적어 20년동안 써온 약들과 비교해서 무엇이 더 좋다고 제안하기는 어렵고, 추가적인 연구가 필요한 상황이다. [Christoph Wanner] 2주 간격으로 부족한 효소를 정맥주사로 공급하는 것의 단점 중 하나가 상당히 간헐적인 치료법이라는 것이다. 약제의 반감기 때문이다. 주사제 치료는 환자마다 효과가 지속되는 기간에 차이가 있는데, 실제 환자 중 10일이 지나면 '힘이 딸린다'는 경우가 있었다. 주사제 투여에는 2주라는 정해진 주기가 있기 때문에 4일을 기다려야 한다. 반면 경구용 치료제는 2일에 한번 복용하기 때문에 동일한 효과가 지속적이고 휴대와 복용이 간편하다. [홍그루 교수] 주사제의 문제점은 지속 기간에 차이가 있다는 것이다. 환자마다 효과가 지속되는 기간이 다른데 2주 간격으로 치료를 받아야 한다는 불편함이 있고, 이 부분에서는 경구용 치료제가 확실히 유리한 면이 있다. 현재 이를 보완하기 위해 반감기를 늘린 주사제가 개발되고 있다. 국내 파브리병 치료 가이드라인 제정은 어떻게 진행되고 있는가? [홍그루 교수] 현재 국내 심장내과, 신장내과, 소아청소년과, 유전학과, 신경과 등 전문의가 팀을 이뤄 가이드라인을 만들기 위해 노력하고 있다. 독일에서는 파브리병에 대한 인식 변화를 위해 학회 차원에서 진행한 캠페인이 있는가? [Christoph Wanner] 신장내과, 심장내과, 안과, 신경계학회에서 캠페인을 진행했으며, 해당 과가 파브리병 진단을 해낼 수 있는 과였기에 결과는 성공적이었다. 심장내과는 심근병증이 있는지 스크리닝하고 안과는 와상각막을, 신경과는 조기에 뇌졸중이 생기는 경우들, 신장내과의 경우 알부민뇨를 체크하면 진단이 가능하므로 다른 과에 비해 진단이 용이하다. 알부민뇨의 경우 원인을 찾아내려 하다 보면 파브리병으로 진단하기도 한다. 류마티스내과, 피부과, 호흡기내과 등에서도 환자들에 대한 선별검사를 진행했지만, 진단에 어려움이 있어 캠페인의 효과가 미미했다. 국내·외 파브리병 치료 환경의 개선을 위해 제언하고 싶은 것이 있다면? [Christoph Wanner] 파브리병은 정기적이고 지속적인 추적과 관찰이 진행되는 것이 중요하다. 한국을 위한 한가지 조언을 덧붙이자면, 진료과 구분 없이 파브리병에 관심을 가진 전문의가 레퍼런스 센터를 설립할 것을 제언하고 싶다. 이미 아산병원에 레퍼런스 센터가 있는 것으로 알고 있는데, 이와 같은 센터가 3-4개 정도 세워진다면 국내 파브리병 치료 환경 개선에 큰 도움이 될 것이다. [홍그루 교수] 파브리병 치료는 조기 진단이 매우 중요하다. 최근 파브리병이 미디어에 노출되는 사례가 늘면서 스크리닝을 받으러 오는 환자들이 증가하는 추세이고, 실제로 진단율도 많이 높아지고 있다. 본 인터뷰와 같은 기회를 통해 파브리병에 대한 인식 변화를 도모해 조기 진단율을 높이고, 파브리병에 관해 관심을 가진 전문의들이 전공을 구분하지 말고 하나의 팀으로 머리를 맞대고 노력하는 것이 중요하다고 생각한다.

메디칼타임즈=최선 기자 한미약품의 대표 제품인 고혈압치료 복합제 ‘아모잘탄’의 패밀리 제품 출시를 기념하는 전국 런칭 심포지엄이 시작됐다. 아모잘탄은 혈압을 낮추는 대표적인 두 가지 성분인 암로디핀(Amlodipine camsylate)과 로살탄K(Losartan K)를 결합한 복합제로, 연평균 600억원대 매출을 올리는 한미약품의 대표 제품이다. 패밀리 제품은 아모잘탄에 성분을 하나씩 더한 3제 복합제로, 한미약품은 최근 아모잘탄에 이뇨제 성분인 ‘클로르탈리돈(Chlorthalidone)’을 더한 ‘아모잘탄플러스’와, 아모잘탄에 고지혈증치료 성분 로수바스타틴(Rosuvastatin)을 더한 ‘아모잘탄큐’의 시판 허가를 각각 받은 바 있다. 아모잘판 패밀리 런칭 전국 심포지엄은 울산과 광주를 시작으로 막을 올렸으며 지난 29일에는 서울 신라호텔과 고양 엠블호텔에서 동시에 진행됐다. 이번 심포지엄은 아모잘탄플러스와 아모잘탄큐를 통한 고혈압 고위험군 환자에 대한 다양한 치료 전략을 비롯해 임상적 근거와 유용성을 공유하는 자리로 진행됐다. 서울 심포지엄은 두영철 원장(두영철내과 심장클리닉)이 좌장을 맡았으며, 홍순준 교수(고려의대)와 홍그루 교수(연세의대)가 연자로 참석했다. 특히, 서울 심포지엄은 의료전문포털 HMP를 통해 온라인 생중계를 진행해 전국에서 동시에 현장의 강의를 시청할 수 있었다. 홍순준 교수는 “환자가 CCB+ARB 2제 요법에 반응하지 않는 경우, 2제의 용량 증가보다는 아모잘탄플러스를 통해 혈압을 조절해 주는 것이 빠르고 강력한 강압 효과를 기대할 수 있다”고 말했다. 홍그루 교수는 “아모잘탄큐는 LDL-C 감소가 필요한 고혈압 환자에 있어서 복약순응도를 개선시킬 수 있을 뿐만 아니라, ARB+스타틴 혹은 CCB+스타틴 복합제와 비교해 강력한 혈압 조절을 기대할 수 있을 것”이라고 말했다. 한미약품 마케팅사업부 박명희 상무는 “아모잘탄플러스와 아모잘탄큐는 국내 고혈압 환자 대상의 임상 3상을 통해 유효성과 내약성을 입증한 제품”이라며 “이번 심포지엄은 실제 임상 현장에서 각 제품의 필요성과 기대 효과를 구체적으로 살펴볼 수 있는 계기가 됐다”고 말했다. 이어지는 아모잘탄 패밀리 런칭 심포지엄은 서울과 인천, 대전, 부산 등 전국 14개 주요 도시에서 석달간 진행된다. 아모잘탄플러스는 9월 1일, 아모잘탄큐는 10월 1일 발매될 예정이다.

메디칼타임즈=이인복 기자단일 의과대학이 주관하는 연수강좌에 의사 1500명이 몰려든다. 왠만한 전문과목 학회 학술대회 참여 인원을 넘어서는 숫자다. 김우식 교수 올해로 이제 갓 10년을 넘긴 경희 심초음파 연수강좌. 과연 어떻게 학회를 넘어서는 연수강좌로 자리매김 했을까. 2014년도 연수강좌를 총괄하는 김우식 교수(경희의대)는 이러한 비결로 실속 강의를 꼽았다. 정확히 임상에서 필요한 부분만 콕 찝어서 강의를 진행하는 것이 핵심이라는 설명이다. 김 교수는 10일 "사실 2003년 처음 연수 강좌를 시작할 때만 해도 이렇게 호응을 얻을 것이라고는 생각도 하지 못했다"며 "하지만 이제는 심초음파학회 참여 인원을 넘어설 정도"라고 말했다. 그는 이어 "학술적인 내용에 치중하는 학회와 달리 처음 심초음파를 접하는 사람도 바로 임상에서 활용할 수 있는 강의를 만드는데 주력하고 있다"며 "그러한 점이 입소문을 타면서 참석자가 늘고 있는 것 같다"고 덧붙였다. 실제로 오는 27일 경희대 평화의 전당에서 개최되는 이번 연수강좌에는 국내에서 내놓라 하는 명의들이 대거 강사로 나선다. 우선 1부에서는 경북의대 채성철 교수가 좌장을 맡아 경희의대 황희정 교수가 심초음파 기계 조작법을, 성균관의대 이상철 교수가 라이브로 도플러 심초음파 검사법을 전수한다. 또한 2부에서는 서울의대 김용진 교수가 초보자가 하는 흔한 실수에 대해, 서울의대 조구영 교수가 초보자가 알아야할 dyssynchrony의 평가를 강연한다. 3부에 나서는 강사들도 화려하다. 성균관의대 박승우 교수가 심장판막 협착층 판독법을 강의하며 울산의대 송재관 교수가 역류증 판독법 강사로 나선다. 이밖에도 연세의대 홍그루 교수, 인하의대 권준 교수, 대구가톨릭의대 김기식 교수, 아주의대 신준한 교수 등 각 대학병원 명의들이 강연을 진행할 계획이다. 특히 강연이 진행되는 동안 강연장 밖에서는 심초음파를 직접 해보며 노하우를 전수받을 수 있는 Hans on 세션도 운영된다. 김 교수는 "사실 이름만 들어도 모두가 인정하는 교수들이 이렇게 한자리에 모이기도 쉽지 않을 것"이라며 "이러한 명 강의가 바로 경희 심초음파 연수강좌의 가장 큰 매력"이라고 설명했다. 이어 그는 "특히 심초음파가 급여권 내로 들어오면서 개원의들의 참여가 점점 더 높아지고 있다"며 "기초부터 고급과정까지 한번에 마스터 할 수 있다는 점에서 참석자들이 점점 더 많아질 것으로 본다"고 내다봤다.

메디칼타임즈=한용호 기자바이엘 헬스케어가 지난달 29일부터 30일까지 양일간 개최된 '2013 대한심장학회 추계학술대회'에서 신개념 경구용 항응고제 자렐토(리바록사반)의 학술 심포지엄(Satellite Symposium)을 개최했다. 심포지엄에서는 자렐토가 갖고 있는 폭넓은 혈전질환 관련 적응증에 대한 임상시험 데이터와 실제 치료환경에서의 자렐토 사용 사례가 발표됐다. 또 이번 추계학술대회에는 바이엘 헬스케어의 자렐토와 함께 아스피린, 아달라트의 제품 부스도 마련돼 순환기질환 관리 및 치료를 위한 바이엘 헬스케어의 다양한 제품 파이프라인과 순환기 분야에서의 오랜 경험을 다시 한번 확인시켰다. 이번 자렐토 학술 심포지엄은 총 3개 세션으로 진행됐으며, 가톨릭의대 노태호 교수와 성균관의대 김덕경 교수가 좌장을 맡았다. 울산의대 남기병 교수는 '심방세동 환자에서의 자렐토의 사용'에서 실제 의료현장에서 310명의 환자에게 자렐토를 처방한 경험을 바탕으로 비판막성 심방세동 환자에게 장기간 자렐토를 투여한 결과를 발표해 참석자들의 주목을 받았다. 이어 연세의대 홍그루 교수는 EINSTEIN 임상시험 결과를 통해 국내에 소개된 신개념 경구용 항응고제 중 유일하게 심재성 정맥혈전증과 폐색전증 치료에 적응증을 가진 자렐토의 안전성과 강점에 대해 설명했다. 이밖에 연세의대 김중선 교수는 ATLAS 임상시험 연구결과를 바탕으로 급성관상동맥증후군 환자의 죽상동맥혈전성 사건 발생률 감소를 위한 자렐토 역할에 대해 살펴봤다. 자렐토는 이번 학술 심포지엄을 통해 안전성과 효능은 물론 현재 국내 신개념 경구용 항응고제 중 가장 다양한 혈전질환에서 폭넓게 사용되는 치료제라는 점을 재입증했다.

메디칼타임즈=이인복 기자 영남대병원(원장 신동구)이 최근 병원 대강당에서 21회 '심장교실'을 개최했다. 19일 영남대병원에 따르면 이날 건강강좌에서는 순환기내과 홍그루 교수가 '고혈압 관리'에 대해, 영양팀 박연우 영양사가 '고혈압 식사요법'에 대해 강연을 펼쳤다. 홍그루 교수는 "고혈압은 만성 순환기계 질환 중 발생 빈도가 가장 높아 성인병 가운데 상위를 다투는 질환"이라며 "뇌졸중, 심부전 등 치명적인 합병증을 유발할 수 있기 때문에 보다 적극적인 관리와 치료가 요구된다"고 말했다.

메디칼타임즈=이인복 기자 영남대병원(원장 김오룡) 순환기내과 홍그루 교수가 최근 미국 시애틀에서 열린 제18차 미국심초음파학회에서 한국인 중에서는 최초로 '젊은 연구자상'을 수상했다. 홍 교수는 이번 학회에서 '정상인과 심부전 환자에서 좌심실 기능 분석에 있어서 심실내 혈류 측정의 유용성 : 조영심초음파를 이용한 정량적 분석'이라는 연구를 발표, 그 학문적 공로가 인정돼 이번 수상자로 결정됐다. 한편 미국심초음파학회는 세계 70여 개국에서 1만명 정도의 과학자들이 참여하는 학회로 심장초음파 분야에서는 세계에서 가장 큰 규모를 자랑하고 있다.